Clínica Status Cor – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Comparação entre Stents farmacológicos e Convencionais em Pacientes Multiarteriais - Segmento a Longo Prazo
Esmeralci Ferreira, Alcides Ferreira Jr., Cyro Vargues Rodrigues e José Ricardo Palazzo.
Correspondência:
Esmeralci Ferreira
Email: ef.cardiol@terra.com.br e statuscor@statuscor.com.br
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Tel.: (21) 3578-4500
Introdução
Graças ao advento de novas técnicas de revascularização percutânea, o uso dos stents coronarianos em pacientes multiarteriais passou a ser usado de forma cada vez mais segura1-3. Apesar de os resultados iniciais com os stents serem favoráveis, a reestenose e os custos mantiveram-se como as principais limitações à angioplastia 4.
Com o advento dos stents farmacológicos, a diminuição da reestenose permitiu que os resultados tardios se tornassem equivalentes aos da cirurgia 5. O estudo ERACI III, comparando ATC, cirurgia e stents farmacológicos, demonstrou resultados superiores em um ano, em relação à ausência de eventos a favor dos SF, mesmo tratando pacientes mais graves: ATC – 78%; cirurgia – 80,5% e SF – 88% 6. Apesar do bom resultado, o custo dessa utilização ainda impede a ampliação do seu uso. Entretanto, a indicação da ATC está relacionada à possibilidade de abordagem das lesões ou devido à contra-indicação da terapêutica cirúrgica.
A escolha dos stents (farmacológicos ou convencionais) é pautada nas características das lesões e na presença de comorbidades. A impossibilidade no uso continuado dos derivados tienopiridínicos também influencia na escolha. Sendo assim, observa-se que mesmo com a superioridade dos stents farmacológicos, há vários limitantes que ainda impõem o uso dos stents convencionais.
Na nossa experiência de aproximadamente 400 pacientes multiarteriais, selecionamos 109 pacientes multiarteriais submetidos à ATC, que completaram o seguimento médio acima de 3 anos. Os pacientes foram estratificados em dois grupos: 72 no grupo dos stents farmacológicos (SF) e 37 no grupo dos stents convencionais (SC). Todos foram tratados de forma eletiva. No SF foram utilizados os stents Cypher (rapamicina) e Taxus (paclitaxel) e no SC foram usados exclusivamente os stents do tipo Express. Os pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) e choque cardiogênico foram excluídos. Foram classificados e tratados os pacientes com angina estável e os com IAM sem supradesnível do segmento ST 7. A abordagem foi realizada em pacientes com lesões obstrutivas acima de 70% e com envolvimento em mais de uma artéria. Todas as avaliações e classificações angiográficas8 foram realizadas por mais de um observador, sendo usados os critérios subjetivos e a análise quantitativa computadorizada. O critério de sucesso usado foi lesão residual abaixo de 30% da luz, para cada lesão, e ausência de morte ou IAM durante e no pós-procedimento imediato.
A indicação do procedimento percutâneo seguiu a recomendação do cardiologista clínico, e os pacientes foram aceitos para intervenção após uma avaliação multidisciplinar com intervencionistas e cirurgiões. Vários pacientes, com indicação cirúrgica clássica, foram abordados por ATC por apresentarem alto risco para a correção cirúrgica.
A indicação dos stents farmacológicos se deu em uma ou mais destas características de lesões complexas: lesões longas, ostiais, vasos finos, bifurcações, vasos derradeiros, oclusões crônicas, lesões em safenas ou em mamária, lesões em descendente anterior e tronco coronariano. Nos pacientes diabéticos e renais crônicos o uso dos SF também foi preconizado. No SF, 32 (44,4%) pacientes apresentavam indicação para cirurgia de revascularização miocárdica, mas pela presença de comorbidades ou mesmo por recusa dos pacientes para essa indicação, eles migraram para o tratamento com stents farmacológicos.
Os SC foram usados em pacientes com lesões favoráveis ao seu implante (lesões focais em artérias com diâmetro acima de 3,5mm), ou na impossibilidade do uso dos SF devido aos custos. Da mesma forma, não foram usados SF em pacientes com impossibilidade financeira de uso do clopidogrel por longo prazo, ou com dificuldades de adesão a essa terapia. Doze (32,4%) pacientes deste grupo apresentavam indicação para o uso de stents farmacológicos, mas exatamente pelos motivos apresentados os mesmos não foram implantados.
Na fase intra-hospitalar, foram avaliados os eventos angina, morte, IAM e oclusão subaguda. Os pacientes com angina estável foram medicados com clopidogrel, 75mg via oral, diariamente, nos sete dias que antecederam o procedimento. Nas anginas instáveis, usou-se a dose de ataque de clopidogrel (300mg) caso o procedimento fosse realizado no mesmo dia do diagnóstico. O uso de tirofiban ou abciximab ficou a critério do cardiologista intervencionista. Todos os pacientes foram orientados para o uso de cloplidogrel (75mg) por um período mínimo de três meses, para os que receberam SC e, no mínimo por um ano, para os que receberam SF.
O acompanhamento tardio foi realizado por meio de contato telefônico ou telegrama para os pacientes ou mesmo contato com o médico assistente. Na evolução, foram avaliadas: morte, reestenose clínica e a combinação de ambos. A reestenose clínica foi considerada quando houve retorno da sintomatologia ou na presença de provas isquêmicas positivas.
Análise Estatística
A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa Epi Info 6.04 do CDC (Centers for Disease Control & Prevention) e o programa Statistica 6.0 da Statsoft Inc. Os dados dicotômicos foram avaliados pelo teste do qui-quadrado e, quando aplicado, foi calculado o intervalo de confiança de 95% (IC95%). Os dados descritivos foram expressos em média desvio-padrão (DP) e faixa de valores, sendo analisados pelo teste t de Student. As curvas de sobrevida para os dois grupos foram construídas pelo método de Kaplan-Meier (KM) e comparados pelo teste de log-rank para diferenciar grupos. Todos os testes foram bicaudais. Foi utilizado alfa=0,05 e beta=0,80.
Aspectos Éticos: O estudo obteve a autorização da Comissão de Ética em Pesquisa para a sua realização. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participarem do estudo.
Resultados
Dos 109 pacientes, 72 utilizaram stent farmacológico (SF) e 37 stent convencional (SC). Foram 52 (72,2%) homens no SF e 24 (64,9%) no SC (p=0,45). Não houve diferença de idade entre os dois grupos; a média de idade global foi de 66,2±10,5 (42 a 90) anos. As características clínicas foram similares nos dois grupos e podem ser observadas na tabela 1. O infarto prévio ocorreu em 39 (41,6%) no SF e em 6 (16,2%) no SC (p=0,007) e a revascularização prévia ocorreu em 32 (44,4%) no SF e em 1 (2,7%) no SC (p<0,001) (Tabela 1).
As artérias descendente anterior, direita e circunflexa foram as mais freqüentemente abordadas nos dois grupos, sem diferenças entre eles. Entretanto, o SF tratou mais lesões em tronco coronariano, safena e mamária (Tabela 2) e também abordou um maior número de lesões do tipo B2 e C (Tabela 3). A função ventricular foi moderada ou gravemente comprometida em um maior número de pacientes do SF: 41 (51,9%) vs 13 (35,1%) (p=0,09), embora este dado não tenha alcançado significância estatística. Não houve diferença entre os dois grupos na média do diâmetro dos stents implantados: SF=2,59 e SC=2,80 (p=0,32). A média do somatório do comprimento dos stents foi superior no SF (52,0mm vs 39,0mm, p=0,01). No período hospitalar não houve morte cardíaca ou presença de oclusão trombótica aguda
O seguimento clínico mostrou 60 (83,3%) pacientes sem eventos no SF e 28 (75,6%) no SC (p=0,34). Houve 8 (11,1%) quadros de angina no SF e 7 (18,9%) no SC (p=0,26). O óbito cardíaco ocorreu em 3 (4,4%) no SF e em 2 (5,4%) no SC (p=0,96). A reestenose esteve presente em 4 (5,5%) pacientes no SF e em 7 (18,9%) no SC (p=0,02). Os SF foram superiores nos eventos combinados (óbito ou reestenose) (p=0,0437). Quatro (5,5%) pacientes do SF, com quadro de angina, apresentaram progressão da doença (lesão “de novo“) em outros seguimentos. Não houve lesão “de novo” no SC (Tabela 4). Duas (2,7%) reestenoses do SF foram tratadas com nova ATC, uma foi tratada clinicamente e outra por cirurgia.
Ao se estudar o tempo necessário ao evento, a curva de Kaplan-Meier para óbito mostrou sobrevida geral de 0,96 em um ano e 0,95 em três anos, sem diferenças entre os grupos (p=0,52). Na reestenose, a sobrevida geral livre de eventos de 0,94 em um ano e 0,89 em três anos, sem diferenças entre os grupos (p=0,27). No desfecho combinado, a sobrevida geral livre de eventos foi de 0,90 em um ano e 0,85 em três anos, apresentando uma discreta tendência favorável ao stent farmacológico (0,07) (Figuras 1 a 3).
Discussão
Esta coorte de pacientes não selecionados permitiu estabelecer a relevância da intervenção percutânea nos pacientes multiarteriais para ambos os grupos. A análise comparativa dos dois grupos mostrou que, em pacientes com doença coronariana complexa, os resultados são satisfatórios, com 83,3% de pacientes livres de eventos no SF e 75,6% no SC. No SF, os pacientes apresentaram maiores comorbidades e com artérias e lesões mais complexas e com maior comprometimento da função ventricular.
A taxa de eventos de 24,4% para o grupo dos stents convencionais é mais elevada do que as encontradas no estudo RESEARCH9 (14,8%), também em pacientes do mundo real, mas nesta casuística este fato se justifica pelo alto número de pacientes (44,4%) que teriam primariamente a indicação do uso dos stents farmacológicos, mas que por diversas situações não foi possível. A taxa global de eventos de 20,8% para os pacientes do SF, apesar de ser um pouco mais elevada do que as encontradas em estudos do mundo real, explicam-se por uma taxa de 5,5% de lesões “de novo”.
A taxa de mortalidade cardíaca foi superposta nos dois grupos, demonstrando que não existe superioridade dos stents farmacológicos em relação aos convencionais em relação ao óbito tardio (4,4% vs. 5,4%). Entretanto, no quesito reestenose, a despeito da população que os stents farmacológicos abordaram, os resultados foram superiores.
Os pacientes que apresentaram reestenose tiveram este evento em apenas um vaso. Duas das quatro reestenoses do SF foram tratadas por uma nova ATC. A conduta nestes eventos foi o implante de um stent farmacológico diferente do usado na primeira ATC. Entre as sete reestenoses do SC, duas foram tratadas com stents farmacológicos. No tratamento das reestenoses dos stents convencionais, a opção foi pela utilização dos stents com rapamicina (Cypher).
Nesta casuística não houve trombose tardia, em nenhum dos grupos, mesmo com a rotina clássica do uso da associação clopidogrel e aspirina. Todavia, nos pacientes multiarteriais, a rotina de antiplaquetários foi modificada. Atualmente, preconiza-se o uso desses fármacos por um período mínimo de um ano, independente do tipo de stent empregado, e aos pacientes com diabetes, lesões de bifurcação, insuficiência renal ou altamente complexos, sugere-se o uso ininterrupto da medicação.
Recentemente os resultados do acompanhamento de três anos do estudo ARTS III, no grupo dos stents farmacológicos, mostraram 80,6% de pacientes livres dos eventos morte, infarto e nova revascularização. Não houve diferença para os eventos do grupo cirúrgico (83,8%), mas foi superior aos pacientes do grupo dos SC (66%)5. Os resultados do estudo ARTS III10, com os SF, são semelhantes aos do presente estudo, embora nos pacientes com SC tenham apresentado mais eventos, provavelmente pela seleção dos pacientes nesta casuística.
É notório que os pacientes multiarteriais são na essência mais complexos do que os uniarteriais, mas os resultados hospitalares e tardios demonstram a alta segurança que o tratamento percutâneo promove para estes pacientes. A despeito destes avanços novos, estudos comparativos randomizados e envolvendo um número maior de pacientes serão necessários para determinar o real benefício dos SF nos pacientes multiarteriais.
Sendo assim, concluímos que a angioplastia com stents é um procedimento seguro e eficaz no tratamento dos pacientes multiarteriais e que, os stents farmacológicos são superiores em relação à proporção de reestenoses e de eventos combinados ocorridos. Entretanto, quando se considera o tempo necessário ao evento, apenas o desfecho combinado (óbito e reestenose) apresenta tendência favorável ao SF.
Referências
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